＜書式＞委任状

　委　任　状

　平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（住　所）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（委任者） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　実印

　私は、次の者を代理人と定め、下記の件に関する各事項を委任します。

　　　　　　　　　

　（氏　名）

　（住　所）

　記

　第１　委任事項（該当箇所に○をしてください。複数選択も可。）

　１貴事務所が有する私に関する開示対象個人情報の

　・ 利用目的通知

　・ 内容の開示

　・ 訂正，追加又は削除

　・ 利用又は提供の拒否

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